Epidemia de apoplejía: Nuevas estrategias terapéuticas

10 Jun 2013, 02:54 

ENS 2013: 3,000 neurólogos se reúnen en Barcelona

En el Congreso que la Sociedad Neurológica Europea organiza en Barcelona, los investigadores están discutiendo las ventajas y desventajas de las operaciones o cateterismos para eliminar la placa arteriosclerótica o trombo en casos agudos. Nuevos conocimientos de los procesos moleculares podrían ser la clave para la medicación que combate peligrosos edemas luego de un derrame cerebral.

Barcelona, 10 de junio de 2013  El Prof. Guido Stoll (Hospital Universitario de Würzburg, Alemania) habló de la apoplejía en el XXIII Congreso de la Sociedad Neurológica Europea (ENS) en Barcelona: “Mundialmente, muere una persona cada seis segundos como consecuencia de una apoplejía. Cada año, se informa de 250 a 280 nuevos casos por cada 100,000 habitantes en Europa solamente, de un total de 600,000 accidentes cerebro vasculares. Es una enfermedad de proporciones epidémicas, que nos continuará planteando numerosos problemas.” Cerca de 3,000 expertos están actualmente discutiendo desarrollos en sus áreas en este congreso. Un simposio especial está dedicado a la materia en cuestión. Los participantes exploran críticamente los procesos mecánicos para reabrir las arterias bloqueadas (re-canalización) en el cerebro entre otros planteos.

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Eliminación Mecánica de Trombos: Innovación de dos caras

Un suministro inadecuado de sangre al cerebro debido a un trombo (coágulo de sangre) cuenta entre el 80 y el 90% de las apoplejías y los síntomas de deficiencia neurológica súbitos asociados a estos. El restante 10 a 20% se le atribuye a las hemorragias cerebrales. El único método que hasta ahora ha probado ser efectivo es la trombólisis dentro de las 4.5 horas luego de la apoplejía. Este tratamiento farmacológico vía intravenosa (IV) disuelve el coágulo. La única opción para muchos pacientes son las intervenciones mecánicas adicionales, principalmente para aquellos que tienen trombos de más de ocho milímetros de diámetro, que normalmente son resistentes a la disolución. “La tromboctomía es una intervención poco invasiva realizada con catéter para remover el trombo. En la mayoría de los casos, restaura el flujo de sangre inmediatamente. Parece que deben reunirse condiciones específicas para que este tipo de intervención sea beneficiosa a largo plazo,” explica el Prof. Stoll.

Penumbra como un área neurológica prometedora

Investigadores en la Universidad de Bern analizaron 1,200 grupos de datos de intervenciones de apoplejía aguda y encontraron que el 90% de las intervenciones mecánicas estaban por sobre la media con respecto a la efectividad si se consideraban dos criterios. Primero, el trombo tenía que ser completamente removido sin fragmentarse en el proceso. Segundo, las colaterales, o sea las ramas de arterias que van al costado de la que está bloqueada, no se sellaban en la intervención sino que formaban un bypass natural para la misma y suministraban el tejido inmediatamente adjunto al área destruida que aún contiene células nerviosas capaces de sobrevivir. Esta penumbra alrededor del área de necrosis es un área neurológicamente prometedora de importancia decisiva. Si las colaterales continúan suministrando sangre adecuadamente, los pacientes tienen buenas chances de recuperación. Los expertos en la Universidad de Bern critican que las técnicas e instrumentos seleccionados para muchos de los actuales estudios sacrifican las colaterales y la penumbra de modo que el éxito del tratamiento es bastante limitado.

Estudios publicados en la revista científica New England Journal of Medicine (Marzo 2013) muestran que los métodos mecánicos no dan resultados si son utilizados aunque sea una hora después de la trombólisis. El tiempo perdido ya no puede ser contrarrestado  ya que la tasa de re-canalización sería mucho mejor (Prueba de expansión, SINTESIS). Un estudio más profundo (Prueba, IMS III) concluye que los métodos endovasculares tienen ventajas si están combinados con la trombólisis de acuerdo con un esquema temporal estricto; de otra manera son perjudiciales. Un tercer estudio (RESCATE MR) concluyó que los pacientes que no son tratados hasta el umbral temporal crítico de 4.5 horas y que tienen un tipo específico de patrón de penumbra parecen beneficiarse. “Para la práctica clínica actual la de trombólisis intravenosa sigue siendo la aplicada. Se necesitan estudios clínicos más profundos urgentemente para determinar cuáles son los pacientes que se benefician con un mecanismo adicional de extracción del trombo. Desafortunadamente, el 90% de los pacientes con derrames llegan demasiado tarde al hospital y ya no puede utilizarse la trombólisis. Debemos hacer todo lo que se pueda para prevenir que sucedan las apoplejías en un principio y mejorar las posibilidades terapéuticas,” enfatizó el Prof. Stoll.

Se han realizado mayores avances en los últimos dos años en la prevención de derrames para pacientes con fibrilación atrial. El Prof. Diener de Essen, Alemania, los presentó en el simposio de apoplejía. La inhibición de la obstrucción sanguínea plasmática con nuevos inhibidores de trombo orales y factor Xa previenen al menos tantos émbolos cardíacos al cerebro como los tratamientos usuales con antagonistas de vitamina K pero involucra una reducción importante de hemorragia cerebral tan temida en relación con la “anticoagulación”.

Fármacos contra los fatales edemas cerebrales

Los peligrosos edemas que se forman luego de un infarto cerebral son un enigma para los científicos aún. El Prof. Stoll explica: “El tejido cerebral con neuronas y células gliales puede estar muerto pero hay procesos moleculares complejos y en gran parte desconocidos que continúan ocurriendo en la región del infarto. La región del infarto se inflama y no se libera por la restricción de espacio impuesta por los huesos del cráneo. Se comprimen áreas del cerebro que no han estado afectadas por el derrame.” Si hay una inflamación importante, le sigue la muerte cerebral a menos que parte de los huesos del cráneo sean removidos a tiempo con cirugía (en una operación de descompresión). Hasta ahora, no existen otras opciones terapéuticas confiables. El Prof. Stoll dice, “La cortisona no tiene efectos descongestivos para la apoplejía del modo que tiene con otras enfermedades cerebrales. Esta es, sin duda, una de las razones de que la tasa de mortandad de personas con edema cerebral sea tan alta, hasta un 80%.” Los descubrimientos a base de investigaciones están dando nuevas esperanzas.

En estudios experimentales, un grupo de trabajo de Wurzburg, Alemania, fue capaz de mostrar por primera vez que los receptores de esteroides experimentan degradación temprana. Estos receptores son indispensables para la efectividad de la cortisona. La inhibición farmacológica de esta degradación resultó en que la cortisona contrarresta la formación de los edemas cerebrales. Los estudios más recientes también han mostrado que los factores en los sistemas de obstrucción plasmáticos, como el factor XII (FXII), no sólo están involucrados en la formación de los coágulos de sangre durante el derrame sino que también juegan un importante papel en la formación del edema en el cerebro. El FXII activa, entre otras, el sistema de quinina, que es responsable de la formación de edemas en el cuerpo. En los estudios experimentales, los investigadores lograron suprimir el desarrollo de los edemas cerebrales al bloquear la molécula clave que activa la formación de edemas debido a trombosis, la esterasa C1. El Prof. Stoll dice, “Esto posiblemente genere una nueva opción terapéutica para el tratamiento de edemas cerebrales, especialmente desde que se utiliza BerinertR, el inhibidor esterasa C1 que ya está aprobado para otra indicación. Se necesitarán pruebas extensivas, sin embargo, antes de que pueda ser utilizado en pacientes con apoplejía.”

Fuentes: ENS Abstract 121: Thrombolysis and endovascular recanalization in acute stroke; ENS Abstract 124: Mechanisms and treatment of brain oedema formation; New England Journal of Medicine; March 7, 2013, Chimowitz MI: Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke – Still Unproven

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